Onverklaarbare hoge CO-niveaus bij sterfgevallen onder Kea-duikers

Een onderzoek naar de dood van twee Britse rebreatherduikers, slechts twee dagen na elkaar, op een HMHS Brittannic De wrakexpeditie in Griekenland is opgeschort om de lijkschouwer de tijd te geven om het “zeer technische” bewijsmateriaal verder te bestuderen.

Tim Saville stierf tijdens het duiken op 120 meter diepte Brittannic op 29 september 2019 – slechts twee dagen nadat collega-teamlid Dr. Vincent Hong was overleden tijdens een werkduik op de Burdigala wrak, aan de andere kant van het eiland Kea. 

Burdigala was een Franse voering die in 1916 door een Duitse mijn tot zinken werd gebracht, en een mijn die door dezelfde U-boot was gelegd, zonk Titanisch’s zusterschip Brittannic zeven dagen later. 

Saville's overlijden werd gemeld on Divernet, maar er waren destijds geen details beschikbaar met betrekking tot Dr. Hong. Beide dodelijke slachtoffers blijven onderwerp van een strafrechtelijk onderzoek in Griekenland.

De twee duikers hadden in Yorkshire gewoond en de procedure van de Hull Coroner’s Court op 6 april werd gerapporteerd in de Hull dagelijkse post en Post van Yorkshire.

Saville, 61, was een zakenman uit Huddersfield en Dr. Hong, 53, was een in Hull gevestigde anesthesioloog en hyperbare arts. Als lid van de UK Diving Medical Committee was hij ook recreatief en technisch CCR-duikinstructeur.

Post-mortems

Tijdens de hoorzitting bleek dat er in de lichamen van beide duikers een ongebruikelijk hoog koolmonoxidegehalte was aangetroffen. Hoewel dit niet kon worden verklaard, zou senior lijkschouwer prof. Paul Marks hebben aangegeven dat hij geneigd was dit af te doen als een doodsoorzaak.

post mortem De onderzoeken waren oorspronkelijk in Griekenland uitgevoerd, maar werden later op verzoek van de lijkschouwer herhaald door de Britse patholoog dr. Lisa Barker. Ze zei dat het een uitdaging was geweest om vervolg te geven aan het eerdere onderzoek, vooral nu de lichamen gebalsemd waren, maar biopsieën hadden uitgewezen dat het CO-niveau van Saville 15% was en dat van Dr. Hong 11%. 

Dr. Barker zei dat dergelijke niveaus normaal gesproken niet fataal zouden zijn, maar dat ze abnormaal hoog waren. Omdat geen van beide duikers rookte, zouden hun verwachte CO-niveaus ongeveer 0.5% bedragen.

Saville had significante tekenen van hartziekten aangetoond, en er waren tekenen van hartlaesies bij dr. Hong. Hoewel dit mogelijk heeft bijgedragen aan de dood van beide mannen, kon dr. Barker alleen concluderen dat de dodelijke slachtoffers “gerelateerd waren aan duiken”.

Rebreather-expert Martin Parker, MD van AP Diving, merkte op dat er op een bepaald moment tijdens zijn duik een piek was opgetreden in het zuurstofniveau van Saville. Hij geloofde dat een mogelijk probleem met zijn rebreather tot een verhoogd kooldioxidegehalte had kunnen leiden.

Uit een afzonderlijk technisch rapport bleek dat Saville verschillende waarschuwingen over de CO van zijn rebreather leek te negeren₂ levels.

In het geval van dr. Hong merkte Parker op dat het feit dat zijn uitrusting tijdens het opstijgen in de rij verstrikt raakte, zijn beoordelingsvermogen leek te hebben aangetast en ervoor zorgde dat hij probeerde zijn DPV te gebruiken om zijn opstijging te versnellen.

onverschillig

Volgens expeditieleider Simon Townsend hadden Saville en dr. Hong twee jaar lang getraind om duiken van meer dan 100 meter uit te voeren, en aan beide duiken waren gedetailleerde voorbereidingen en veiligheidsinstructies voorafgegaan.

Townsend had Dr. Hong verstrikt en ondersteboven aan de lijn zien liggen terwijl hij van zijn 63 meter opsteeg Burdigala duiken. Hij ontdekte dat zijn mondstuk naar buiten was gekomen en dat hij niet reageerde. Hij had hem ontward, maar het was niet mogelijk geweest hem op zijn reddingsgas over te zetten.

Clare Fitzsimmons, die dook Brittannic met Saville twee dagen later, bevestigde dat de weers- en zeeomstandigheden die dag ideaal waren geweest, met uitstekend zicht en geen stroming, en dat er grondige briefings en uitrustingscontroles waren uitgevoerd. 

De duikers gebruikten opnieuw DPV's, maar Saville liep achter haar aan toen ze het diepe wrak naderden. Ze had zich omgedraaid en zag hem geknield op een stuk bovenbouw. Zijn mondstuk was uit en hij reageerde niet toen hij op zijn bail-out werd gezet. Hij had toestemming gekregen om naar de oppervlakte te drijven terwijl de andere duikers hun twee uur durende decompressie voltooiden.

Reanimatie aan de oppervlakte was in beide gevallen niet effectief gebleken en beide duikers waren in een nabijgelegen gezondheidscentrum dood verklaard.

Deskundige getuige

Consulent-cardioloog dr. Mark Turner, voormalig RN-duikgeneeskundearts en voorzitter van de UK Diving Medical Committee, werd als getuige-deskundige gevraagd om mogelijke oorzaken of factoren die tot de sterfgevallen hebben bijgedragen, te overwegen.

Ondanks de piek in O₂ Tijdens de duik van Saville werden het niveau en de duur van de blootstelling niet voldoende geacht om grote zuurstofvergiftigingsproblemen te veroorzaken, aldus Dr. Turner, en ook O.₂ noch CO₂ vergiftiging zou een rol hebben gespeeld bij de dood van Dr. Hong. 

Er leken problemen te zijn gemeld met de rebreather van Saville, en zijn achterstand zou erop kunnen wijzen dat hij was overwonnen door CO₂, waarbij de daaropvolgende narcose zijn beoordelingsvermogen beïnvloedde en ervoor zorgde dat hij zijn mondstuk verloor.

Met betrekking tot de mogelijkheid dat er gevaarlijke hoeveelheden koolmonoxide in de cilinders van de duikers aanwezig waren, kwam naar voren dat er geen testresultaten van de cilinders aan de lijkschouwer ter beschikking waren gesteld.

Dr. Turner achtte CO-vergiftiging echter “redelijk onwaarschijnlijk”. Geen van de andere expeditieduikers had symptomen vertoond, zoals te verwachten was als een vulsysteem vervuild was geraakt.

De suggestie van een Griekse deskundige dat beide duikers CO hadden kunnen inademen terwijl ze op de duikboot zaten, werd verworpen, waarbij Dr. Turner van mening was dat dit hoogst onwaarschijnlijk was dat dit in de open lucht zou gebeuren. Bij latere controles van het schip zijn geen problemen aangetroffen. 

Dr. Turner geloofde dat hartziekten een belangrijke factor zouden kunnen zijn geweest, vooral in het geval van Saville. In een stressvolle situatie had dit hem vatbaarder kunnen maken voor immersielongoedeem (IPO) of inwendige verdrinking.

Omdat er geen sluitend bewijs was, besloot de lijkschouwer dat hij meer tijd nodig had om zijn vonnissen te overwegen. Er is geen datum vastgesteld, maar een hervatting van het gerechtelijk onderzoek wordt later deze maand verwacht. Het strafrechtelijk onderzoek in Griekenland zal naar verwachting pas later dit jaar worden afgerond.

Ook op Divernet: Duikers Mark Britannic 100e verjaardag, De miljoendollarduik