De New Zealand Defense Force (NZDF), die alle takken van de strijdkrachten van het land omvat, heeft een boete gekregen na de dood van een duiker van de Royal New Zealand Navy tijdens een rebreather opleiding opdrachten.

De boete bedroeg $288,000 (ongeveer £147,000), minder dan een vijfde van het maximum dat had kunnen worden opgelegd. Gezondheids- en veiligheidsorganisatie Worksafe had de NZDF aangeklaagd wegens onvermogen om de veiligheid van werknemers te garanderen, waardoor zes matrozen werden blootgesteld aan het risico van overlijden of ernstig letsel.

De procedure bij de arrondissementsrechtbank van Auckland op 16 oktober en bij een eerdere onderzoekscommissie werd gerapporteerd door Nieuw-Zeelands grootste mediawebsite Stuff.

Able Diver Zachary Yarwood, 23, stierf op 25 maart 2019 na een incident op de marinebasis van Devonport in Auckland. Hij nam deel aan een nachtduik met vijf andere duikers in opleiding aan het einde van de eerste dag van de “Endurance Week” – de vierde van een cursus van 18 weken.

De dag was begonnen met zes kilometer hardlopen, gevolgd door een ondiepe kompaszwem van 180 minuten op zuurstof. De cursisten voerden vervolgens een diepere nitroxduik uit, en de fatale duik, een zoekactie naar de zeebodem van 6 meter, wederom bedoeld om te worden uitgevoerd op nitrox, begon om 8 uur op de basis.

De duikers gebruikten aan de voorzijde gemonteerde Dräger LAR7000-rebreathers, die zuurstofduiken in een gesloten circuit en nitroxduiken met een semi-gesloten circuit combineren en tijdens een duik tussen de twee modi kunnen schakelen.

Yarwood zat in een van de twee groepen van drie duikers. Zijn mede-trainees werden ongeveer 30 meter uit elkaar vastgezet aan een richtlijn, terwijl hij onbeveiligd tussen hen in bewoog, terwijl hij de lijn vasthield.

Alle individuele SMB’s van de duikers hadden door twee begeleiders in de gaten moeten worden gehouden, maar die waren afwezig. Er waren alleen een duiksupervisor, stand-byduiker en medicus aanwezig, en op een gegeven moment mocht de stand-byduiker thee gaan zetten. Noch hij, noch de supervisor beschikten over alle vereiste kwalificaties voor duiken met gemengd gas of instructie.

Na 88 minuten vond er een SMB-verstrengeling plaats met de andere groep, en de supervisor stuurde alle duikers naar de oppervlakte. Hij en de stand-byduiker assisteerden de eerste groep toen ze merkten dat slechts één duiker uit de groep van Yarwood boven water was gekomen en een probleem aangaf.

Yarwood werd bewusteloos op de zeebodem aangetroffen, mogelijk al 15 minuten in die toestand. Hij werd omstreeks 9.45 uur naar de oppervlakte gebracht en omdat hij verstrikt was in lijnen, was het moeilijk gebleken hem naar de veiligheidsboot en het ponton te brengen.

Er was vertraging bij het contacteren van de hulpdiensten, maar de standby-duiker voerde reanimatie uit totdat Yarwood naar het ziekenhuis kon worden gebracht, waar hij later stierf aan hersenschade veroorzaakt door hypoxie.

Zijn medecursisten gaven later toe dat ze, om gas te besparen en hun duikduur te verbeteren, hun rebreathers hadden omgeschakeld tussen nitrox- en zuurstofmodi. Deze ongeoorloofde procedure omvatte het sluiten van de bellenverspreider en het laten vullen van de contralong, terwijl de duiker uit de lucht ademde zak terwijl u probeert de zuurstofvraagklep niet te activeren voordat u terugschakelt.

Yarwood was nog verder gegaan door zijn zuurstofcilinder dicht te draaien om te voorkomen dat de klep openging – en die was dichtgedraaid toen hij werd gevonden.

De studenten zeiden dat ze tijdens de tweede duik van de dag de ‘gaswisseltruc’ hadden toegepast, waarmee ze hun eerdere duikduurrecords hadden overtroffen, hoewel Yarwood en anderen hadden gemeld dat ze zich daardoor duizelig en onwel voelden.

Maar Yarwood, die de laagste duiktijden op de baan had en worstelde met enkele cardiovasculaire activiteiten, zou zich onder bijzondere druk hebben gevoeld om zijn uithoudingsvermogen onder water te verbeteren. De studenten leken zich niet bewust te zijn van het hoge risico en waren meer bezorgd om gepakt te worden.

Een medisch deskundige zei dat Yarwood binnen 5 tot 10 minuten “op een eenrichtingsweg was naar hypoxisch bewustzijnsverlies” en dat het wisselen van gas “buitengewoon gevaarlijk” was.

Yarwood was in 2013 bij de marine gegaan en had drie medailles ontvangen voor werk in het buitenland en goed gedrag. Hij werd beschreven als zeer gedreven, fit en zwaar gespierd – wat de zuurstofbehoefte van zijn lichaam tijdens het duiken had kunnen vergroten. Ook bleek dat hij niet over de benodigde bekwaamheidsbewijzen beschikte voor het duiken dat hij deed op de dag van het incident.

Na de veroordeling bood marinechef admiraal David Proctor zijn excuses aan bij de familie en vrienden van Yarwood. ‘Het verlies van een zeeman onder opleiding is nooit acceptabel', zei hij, 'niets wat ik kan doen zal Zach terugbrengen, maar wat ik wel kan doen is me inzetten om de zaken nu en in de toekomst op de rails te zetten.'

Hij zei dat de NZDF er niet in was geslaagd haar eigen procedures te volgen. “Onze omgeving is inherent gevaarlijk, en we moeten oppassen voor die mensen als ze vermoeid zijn, en dat hebben we niet gedaan”, zei hij, eraan toevoegend dat de cultuur meer gericht zou moeten zijn op “professionaliteit, nederigheid en het verwezenlijken van missies”.

In het rapport van de rechtbank werd melding gemaakt van een gebrek aan bestuur, een cultuur die te sterk gericht was op fysieke bekwaamheid, slechte systemen voor risicobeoordeling en vermoeidheidsbeheer, en verwarring rond duikinstructies en -beleid bij de marineduikschool. Het had een reeks aanbevelingen gedaan die nodig werden geacht om van duiker te wisselen opleiding weg van ‘old-school’-attitudes.

De studenten hadden op de dag dat Yarwood stierf 390 minuten gedoken – het maximum voor nitrox-rebreatherduiken is sindsdien teruggebracht tot 300 minuten.

In Groot-Brittannië de Health & Safety Executive heeft onlangs het Ministerie van Defensie veroordeeld wegens de dood van twee militaire duikers.