Op de derde verjaardag van de brand aan boord van de Ontwerpfase liveaboard-duikboot in Californië die 34 doden veroorzaakte, merkte de Amerikaanse National Transportation Safety Board (NTSB) op dat er geen vooruitgang is geboekt bij de implementatie van de tien veiligheidsaanbevelingen die het naar aanleiding van zijn onderzoek heeft gedaan – evenals de aanbevelingen die het aan de Amerikaanse kustwacht heeft gedaan zolang geleden als 10.
De 23m Ontwerpfase lag voor anker bij het eiland Santa Cruz, toen het in de vroege ochtend van 2 september 2019 in brand vloog. Het schip brandde tot aan de waterlijn en zonk op minder dan 30 meter van de kust.
Alle gasten en één bemanningslid dat in de enkele stapelbedkamer benedendeks sliep, kwamen vast te zitten en stierven, hoewel kapitein Jerry Boylan en de andere vier bemanningsleden ontsnapten. Boylan heeft zojuist de aanklacht wegens doodslag tegen hem laten intrekken (zie hieronder).
Na het onderzoek heeft de NTSB zeven nieuwe veiligheidsaanbevelingen gedaan aan de Kustwacht, die belast is met het inspecteren van commerciële schepen, evenals twee aanbevelingen aan drie ledenverenigingen die “kleine” liveaboards exploiteren, en één aan Ontwerpfase's operator Truth Aquatics.
Ze hebben betrekking op zaken als de installatie van rookmelders en het voorzien in noodvluchtroutes, het gebruik van zwervende patrouilles 's nachts en de implementatie van veiligheidsbeheersystemen.
Maar van de drie verenigingen van liveaboard-exploitanten had alleen de Passenger Vessel Association aan de aanbevelingen voldaan, zegt het bestuur, eraan toevoegend dat de Sportfishing Association of California en de National Association of Charterboat Operators niet hadden gereageerd.
‘Beloof aan de slachtoffers’
De NTSB herhaalde ook zijn aanbeveling uit 2005 aan de kustwacht om van alle onder Amerikaanse vlag varende passagiersschepen te eisen dat ze een veiligheidsbeheersysteem implementeren. In de zeventien jaar daarna heeft het bestuur vier incidenten onderzocht waarbij het ontbreken van een dergelijk systeem een probleem bleef, waaronder de Ontwerpfase.
De Ontwerpfase De brand vond plaats veertien jaar nadat de kustwacht, die wettelijk bevoegd is om alle nieuwe en herhaalde NTSB-aanbevelingen uit te voeren, de opdracht had gekregen ervoor te zorgen dat dergelijke systemen werden gebruikt. “Als er een SMS was geïmplementeerd, had Truth Aquatics onveilige praktijken en brandrisico’s kunnen identificeren Ontwerpfase en corrigerende maatregelen genomen voordat de tragedie plaatsvond”, zegt het bestuur.
“Drie jaar geleden heb ik de families van de slachtoffers beloofd dat ik er krachtig aan zou werken om ervoor te zorgen dat de veiligheidsaanbevelingen die we deden, zouden worden geïmplementeerd”, aldus NTSB-voorzitter Jennifer Homendy. “Hoewel ik bemoedigd ben door de vooruitgang die is geboekt, moet er nog meer werk worden verzet. NTSB zal blijven aandringen totdat deze aanbevelingen volledig zijn geïmplementeerd.”
“We waarderen het dat het Congres deze veiligheidskwesties in wetgeving heeft aangepakt, en voor de samenwerking en het partnerschap van de kustwacht, maar dit had geen handeling van het Congres mogen vergen om de veiligheid te verbeteren. Eigenaars en exploitanten van passagiersschepen moeten nu in actie komen om ervoor te zorgen dat niemand anders een dierbare verliest bij een nieuwe tragedie op onze waterwegen.”
Aanklachten afgewezen
Ondertussen heeft federale rechter George H. Wu in Los Angeles de aanklacht wegens doodslag afgewezen Ontwerpfase's kapitein Jerry Boylan.
De beslissing was gebaseerd op de definitie van het woord ‘grof’ door de rechter, aangezien hij vaststelde dat de aanklacht geen sprake was van grove nalatigheid. Na voor de rechtbank te hebben betoogd dat zijn beslissing gebaseerd was op een ‘onlogische’ definitie, vraagt het Amerikaanse Openbaar Ministerie nu toestemming om in beroep te gaan.
Ook op Divernet: Strengere Liveaboard-regels volgen fataal Ontwerpfase bles, Ontwerpfase Families van duikers klagen de kustwacht aan, Ontwerpfase-Geïnspireerde wet aangenomen in de VS, Onderzoeksraad geeft exploitant de schuld Ontwerpfase Brand, Ontwerpfase Had vrijstelling van afritroute
De Conception werd eerder in 2019 geïnspecteerd door de Kustwacht en werd conform geacht.
De Conception had een brandbare constructie, beperkte toegang, met beperkt en ineffectief gebruik van vroegtijdige waarschuwingsdetectie – en voldeed nog steeds aan de eisen. Deze omstandigheden zijn niet toegestaan bij gelijksoortig nachtelijk gebruik en verblijf op land.
We hebben in tientallen jaren nergens in de Verenigde Staten 34 sterfgevallen door brand meegemaakt in een conforme structuur. De Kustwacht moet stoppen met het negeren van de geaccepteerde en bewezen brandbeveiligingsoplossingen die elders worden gebruikt.
Het is ruim drie jaar geleden sinds deze tragedie. Zonder aanwijzingen van de Kustwacht zouden de eigenaren en exploitanten van Sub T-schepen andere reguliere brandbeveiligingsvoorzieningen moeten overwegen die beschikbaar zijn voor een soortgelijke nachtelijke bezetting hier in de Verenigde Staten.