Het Hawaiiaanse snorkeldodenmysterie

SNORKEL-DUIKER

Recherchewerk na een golf van merkwaardige dodelijke ongelukken in de Stille Oceaan bij Hawaï suggereert dat een nieuw risicobewustzijn – en het op de juiste manier krijgen van het ontwerp van de eenvoudige snorkelbuis – een kwestie van leven of dood kan zijn. STEVE WEINMAN meldt

"Het water was bij vloed en schokkerig. Ongeveer 50 meter uit de kust had ik moeite om op adem te komen. Ik dacht niet dat ik nog terug zou komen, dus hield ik me vast aan een paal op het rif. Ik kon niet roepen of zwaaien.

"Ik begon weer naar binnen te zwemmen. Mijn armen waren van lood; Ik kon niet freestylen. Mijn armen waren helemaal dood. Op 10 meter van de kust klopte mijn hart zo hard in mijn oren dat het oorverdovend was. Ik voelde dat ik op het punt stond te sterven.

"Een golf duwde mij naar de kust. Een vrouw op het strand merkte mijn nood op en riep om hulp. De strandwachter bracht zuurstof aan, waardoor ik weer tot leven kwam. Toen het werd verwijderd, raakte ik bewusteloos. Ik werd naar het ziekenhuis gebracht. '

Van deze ervaren vrouwelijke snorkelaar en sterke zwemmer zullen we later meer horen. Zij was een van de gelukkigen.

Na een tijdje kon het enorme aantal mensen dat verdronk tijdens het snorkelen bij de stranden van Hawaï niet langer worden afgedaan als “slechts een van die dingen”.

De omstandigheden van zoveel van deze sterfgevallen – een ogenschijnlijk stille overgave aan de zee, vaak in kalm, niet bedreigend, warm water dicht bij de kust, kort na binnenkomst en zonder enige betrokkenheid van zeeleven – waren duidelijk vreemd.

In veel gevallen zou de dood van de slachtoffers niet onmiddellijk door toeschouwers zijn opgemerkt. Zonder tekenen van angst werden ze met hun gezicht naar beneden aan de oppervlakte aangetroffen, alsof ze nog steeds aan het snorkelen waren maar roerloos zweefden om het uitzicht beneden in zich op te nemen.

Uit medisch onderzoek zou blijken dat ze verdronken waren – maar hoe kon dat gebeuren?

Veel van de slachtoffers waren van middelbare leeftijd of ouderen, gedefinieerd als ‘50-plussers’. Vaak waren het mannen, maar niet noodzakelijkerwijs ongeschikt.

Reeds bestaande leeftijdsgebonden medische aandoeningen zouden sommige gevallen kunnen hebben verklaard, maar zeker niet allemaal.

Nog iets: de overgrote meerderheid van de slachtoffers waren bezoekers van Hawaï.

Eilandbewoners waren geneigd het hoge dodental toe te schrijven aan factoren als angst, paniek, vermoeidheid, onervarenheid of gebrek aan bekendheid met de toestand van de oceaan, uitrusting of techniek. Toch hadden de snorkelaars bij zeker een kwart van de dodelijke slachtoffers geen gebrek aan ervaring.

De sterfgevallen vielen ook samen met een trend in de richting van het gebruik van snorkelmaskers voor het hele gezicht, het soort dat van pas kwam toen het tijdens de Covid-pandemie werd hergebruikt om gehospitaliseerde patiënten te helpen opzuigen.

Als gevolg hiervan werden deze ontwerpen op Hawaï al snel met argwaan behandeld.

Toch hadden veel van de slachtoffers traditionele snorkelbuizen gebruikt of misschien de nieuwe varianten die in de loop van de tijd zijn verschenen terwijl fabrikanten zich verdringen om een ​​marketingvoordeel te behalen.

Vijf jaar geleden, een lokaal persbericht maakte duidelijk wat er aan de hand was. Het aantal sterfgevallen onder snorkelende toeristen op Hawaï bedroeg dertien keer het nationale gemiddelde en tien keer zoveel als onder inwoners, aldus het rapport.

Maar zou de nauwelijks-raketwetenschappelijke vaardigheid van zwemmen terwijl je door een buis ademt, echt zo ver buiten de grenzen van toeristen kunnen gaan?

Door de jaren heen zijn de Hawaïanen waarschijnlijk gewend geraakt aan het lezen van nieuwsberichten over individuele sterfgevallen onder snorkelaars, maar gezamenlijk bekeken waren de cijfers grimmig. Tussen 2009 en 2018 waren er 206 sterfgevallen door snorkelen, waarvan 189 toeristen.

Vergelijk dat eens met de dodelijke slachtoffers in die periode onder duikers (28), freedivers (46) of zwemmers (80).

In oktober 2017 werd op aandringen van de staatsgezondheidsafdeling een subcommissie gevormd om de groeiende publieke bezorgdheid aan te pakken. Deze vertegenwoordigde de gezondheids-, toerisme- en hulpdienstenautoriteiten van Hawaï en het kantoor van de medische keuringsdienst van de staat, en er werd diep in het probleem gedoken.

Longarts dr. Philip Foti oefent al meer dan 50 jaar op Hawaï. Hij werd benoemd tot hoofdonderzoeker en stelde samen met de rest van het team een ​​voorlopig rapport op, genaamd de Snorkel Safety Study. Het werd gepubliceerd, hoewel het volledige rapport nog steeds wacht op peer review.

Het onderzoek is overtuigend leesvoer, omdat het met de vinger van verdenking wijst op een aandoening die niet eerder in verband werd gebracht met snorkelaars, en die controversieel is onder duikers: immersie longoedeem of IPO, ook bekend als “verdrinking van binnenuit”.

In het rapport IPO wordt ROPE (snel optredend longoedeem) of SIROPE (snorkel-geïnduceerde ROPE) genoemd, maar waar we het over hebben is in wezen hetzelfde: geen infusie van zeewater maar van lichaamsvloeistof in de longen, waardoor hun vermogen om te leveren wordt verminderd. zuurstof naar het bloed.

Het is een verraderlijk proces. Het rapport beschrijft het als een snelle en stille ademhalingsstoornis die kan worden veroorzaakt door snorkelen.

In Groot-Brittannië zijn beursintroducties in verband gebracht met een aantal onverklaarbare sterfgevallen onder duikers, en zijn ze een twistpunt geworden in verzekeringsclaims waarbij de exacte oorzaak van het overlijden van een duiker wordt betwist.

IPO's onder duikers zijn ook in verband gebracht met overhydratatie – opnieuw controversieel voor een sport waarin goede hydratatie wordt bepleit als primaire voorzorgsmaatregel tegen decompressieziekte.

Hoewel de samenstellers van het Hawaïaanse rapport aanvankelijk slechts één gedocumenteerd voorbeeld konden vinden van een gesuggereerd sterfgeval door een snorkel-IPO (uit 2017), twijfelen ze er nu niet aan dat longoedeem de belangrijkste verklaring is voor het onaanvaardbare aantal snorkelaars dat hun dagen in de wereld beëindigt. eilanden.

“Dit fenomeen, hoewel geïdentificeerd bij andere activiteiten zoals duiken en zwemmen, is niet eerder in verband gebracht met snorkelen, maar toch is het bewijs onbetwistbaar”, concludeert de studie. “Het wordt bevestigd door fysiologie, casestudies, medische dossiers en verslagen uit de eerste hand.”

Het is mogelijk voor IPO-slachtoffers moeten worden gered als de typische reeks symptomen vroeg genoeg wordt herkend.

Deze ontwikkelen zich door plotselinge kortademigheid, zwakte, verlies van kracht, verwarring/gevoel van onheil en bewusteloosheid tot de dood.

Dr. Foti en zijn collega's hoorden uit de eerste hand over de ervaringen van een aantal overlevenden die waren gered of, zich bewust van hun hachelijke situatie, erin waren geslaagd zichzelf te redden. In maart van dit jaar waren er 90 reacties en ze komen nog steeds binnen en worden overwogen.

Relevant was het feit dat 75 van deze snorkelaars buiten hun diepte waren toen ze in de problemen kwamen, en 70% merkte dat ze het binnen 20 minuten na het begin van het zwemmen moeilijk hadden, waardoor vermoeidheid of kou minder waarschijnlijk factoren waren.

Het rapport beschrijft hypoxie veroorzaakt door een beursintroductie als “de oorzaak van sommige, waarschijnlijk de meeste, snorkelgerelateerde fatale en bijna fatale verdrinkingen”. Maar waarom zouden snorkelaars vatbaar zijn voor deze aandoening?

Het team denkt dat hier twee belangrijke factoren samen aan het werk zijn: het horizontaal in het water liggen, zodat het effect van de waterdruk op de borst moet worden overwonnen om te kunnen ademen; en weerstand tegen inademing die ontstaat door te ademen door een resistente smalle buis, waarvan zij zeggen dat deze kan resulteren in “negatieve transthoracale druk”.

Als je op je buik ligt, wordt het intravasculaire bloed opnieuw verdeeld, waarbij 500-700 ml zich ophoopt voor het hart en de longen en de omgevingsdruk toeneemt, zeggen de experts. En zelfs het gebruik van de minst resistente snorkels resulteert in een extra 3-5 cm negatieve waterdruk per ademhaling.

Snorkels zouden in theorie relatief weinig extra weerstand moeten bieden, maar substantiële verhogingen van de vereiste negatieve druk kunnen optreden zonder dat snorkelaars het beseffen, vooral als ze net iets harder gaan vinnen.

Voor het onderzoek 49 snorkels – 16 eenvoudige buizen, 29 buizen met extra nat/droog-apparatuur en vier volgelaatsmaskers – werden getest op weerstand met behulp van een uitvinding van Dr. Foti, een Snorkel Airway Resistance Analyzer (SARA).

Over het algemeen geldt dat hoe eenvoudiger het snorkelontwerp is, des te minder weerstand het genereert, en hoe meer inspanning van de kant van de snorkelaar, des te groter de weerstand is.

De conclusie lijkt te zijn dat snorkelaars selectief moeten zijn bij het kiezen van een ademhalingsapparaat, net zoals duikers voorzichtig moeten zijn bij het kiezen van een ademautomaat. Maar zoals de onderzoekers al snel ontdekten, bleek het onbetrouwbaar om de resistentie van een product te bepalen door middel van een vluchtige visuele inspectie.

Het kan de grootte van de buis op het smalste punt zijn, in de bocht bij het mondstuk of het ontwerp van een klep die het probleem veroorzaakte.

De studie benadrukte dat, uitsluitend op basis van deze experimenten, volgelaatssnorkelmaskers geen inherent voor- of nadeel hadden in termen van weerstand.

Dat wilde niet zeggen dat ze van de haak waren. De onderzoekers vestigden de aandacht op andere nadelen die inherent zijn aan full-face ontwerpen, en die lijken er genoeg te zijn om potentiële kopers op zijn minst tot nadenken aan te zetten.

Ze konden in geval van nood niet gemakkelijk worden verwijderd, ook niet als ze een ‘quick-release’-functie hadden; het mondstuk kon niet worden uitgespuugd; water kon niet uit de buis worden verwijderd door krachtig te blazen; de gebruiker kon niet veilig onder het oppervlak duiken; en klepstoringen kunnen ernstige gevolgen hebben voor de ademhaling.

Bewijs voor de veronderstelde CO2-ophoping, dat eerder naar voren was gebracht als mogelijke verklaring voor tenminste enkele snorkelgerelateerde verdrinkingen, kon bij de tests niet worden gevonden.

Maar het is vermeldenswaard dat van de overlevenden die aan het onderzoek hebben bijgedragen, maar liefst 38% volgelaatsmaskers had gebruikt – en 90% van hen geloofde dat dit een factor was in hun ervaring.

In het eerste rapport werd er geen specifieke kritiek geuit op de natte/droge snorkels. Deze hebben een vlotter om de buis af te sluiten als deze onder water komt te staan. Ze zijn dus ontworpen voor mensen die om welke reden dan ook moeite hebben om water uit de buis te blazen. Maar de klep kan een risicofactor zijn als deze een vernauwing in de buis veroorzaakt.

Het team beoordeelde de rapporten van de lijkschouwers over de snorkelslachtoffers en ontdekte dat het niet mogelijk was om onderscheid te maken tussen verdrinking door het opzuigen van water en door IPO. In beide gevallen raakten de longen vol met vloeistof, waardoor de dood door hypoxie ontstond.

Maar van de 32 sterfgevallen die nauwkeurig werden geanalyseerd, waarbij alle andere factoren in aanmerking werden genomen, werden er niet minder dan 15 als “zeer waarschijnlijk” beschouwd als het resultaat van hypoxie als gevolg van een beursintroductie, en 14 als waarschijnlijk als gevolg van een van beide oorzaken.

De postmortemrapporten wezen ook op een veelbelovende weg om verder te verkennen. Ze wezen op een “significante correlatie” tussen de verdrinkingen en hartziekten, in het bijzonder de linkerventrikel-einddiastolische druk (LVEDP), die vaker voorkomt bij oudere mensen. Er zijn vaak geen symptomen bij deze aandoening.

Onder de overlevenden had 31% van de 84 respondenten met een reeds bestaande aandoening hoge bloeddruk of hartproblemen.

Het plot wordt dus dikker en laat de vraag achter waarom het overwicht van toeristen onder de slachtoffers – en waarom Hawaï? Het is tenslotte niet het enige deel van de wereld waar snorkelaars in grote aantallen de zee op gaan.

Toen ik deze vraag aan Dr. Foti voorlegde, kwam hij meteen terug met een hele reeks verklaringen. “We hebben te veel toeristen in de risicogroepen, en op Hawaï lijken meer toeristen te snorkelen dan elders”, vertelde hij me.

Zorgwekkend genoeg wees hij ook op “slechte administratie en gegevensopslag in veel van de andere populaire gebieden in de wereld – we hebben het gecontroleerd”. Zou het kunnen dat sterfgevallen als gevolg van snorkelen door beursintroducties wereldwijd vaker voorkomen dan iemand eerder had vermoed?

Dr. Foti voegde eraan toe dat Hawaï volgens de wet volledige postmortemonderzoeken van alle verdrinkingen vereist, zodat “het verzamelen van gegevens redelijk eenvoudig is via het kantoor van de medische onderzoeker”.

Ten slotte wees hij op de vierde mogelijke verklaring voor het aandeel sterfgevallen onder toeristen in het onderzoek van zijn team – en ook dit is een interessante verklaring, zowel voor duikers als voor snorkelaars.

“Vliegreizen zijn een hypothese, maar naar mijn mening waarschijnlijk een significante subklinisch duidelijke risicofactor”, vertelde hij me.

Hiermee bedoelt hij dat de meeste toeristen die op Hawaï aankomen en vanuit Noord-Amerika of Azië ver de Stille Oceaan in vliegen, recentelijk minstens vijf uur op grote hoogte hebben doorgebracht.

De studie concludeert dat dit als een “haalbare factor” kan worden beschouwd, omdat

het zou de permeabiliteit van de longmechanismen kunnen veranderen die normaal gesproken de ontwikkeling van een beursintroductie zouden blokkeren.

“Het is onze theorie dat de reden voor het hoge aantal sterfgevallen onder bezoekers op Hawaï wordt verklaard door recente langdurige vliegreizen, die een bepaalde basislijn van oedeem kunnen vaststellen,” kreeg ik te horen van de projectmanager van het onderzoek, Carol Wilcox. Zijzelf is een overlevende van een snorkel-verdrinking – degene wiens verhaal dit artikel introduceerde.

“Veel toeristen gaan dezelfde dag nog snorkelen, of binnen een dag of twee na aankomst,” zei ze. “Velen van hen, vooral die uit Azië, zijn al meer dan negen uur in de lucht. Veel vliegtuigen hebben een druk van meer dan 8000 voet, hoewel de nieuwere vliegtuigen meer op 6000 voet lijken.

“Dat gezegd hebbende, konden we de middelen niet vinden om deze theorie te testen.”

Met dit alles in gedachten, wat moeten snorkelaars doen om zichzelf te beschermen? Het advies dat in het rapport wordt gegeven, is onder meer om een ​​blad uit het duikboek te halen en het nooit alleen te doen – samen met een buddy een duik te nemen. U moet snorkels zorgvuldig uitkiezen bij het kopen of huren, waarbij u er vooral op moet letten dat u geen vernauwingen in het mondstuk of de boring vermijdt.

Vermijd snorkelen als er enige twijfel bestaat over uw cardiovasculaire gezondheid, en wacht uit voorzorg een paar dagen na de landing van een vlucht.

En als u eenmaal in zee bent, zorg er dan voor dat u bij het eerste teken van ongewone kortademigheid rechtop gaat staan ​​en zo snel mogelijk het water verlaat.

Gevraagd om commentaar te geven op het tussentijdse rapport van de Snorkel Safety Study, wees dr. Doug Watts, medisch directeur van DDRC Healthcare, erop dat er meer gegevens nodig zouden zijn om uit te leggen hoe de conclusies van het rapport tot stand kwamen toen de studie door vakgenoten werd beoordeeld.

“De omvang van het probleem is echter aanzienlijk”, erkende hij. “Schokkende aantallen bezoekers aan Hawaï zijn omgekomen tijdens het snorkelen.”

Hij wees erop dat het onderzoek zich tot nu toe heeft geconcentreerd op snorkelresistentie en productverschillen, zoals blijkt uit de SARA-gegevens.

“De meeste duikers beschouwen snorkelen als een goedaardige bezigheid en zijn waarschijnlijk niet van mening dat de keuze voor een snorkel veiligheidsimplicaties heeft, wat wel het geval zou kunnen zijn,” zei hij. “Het advies over de snorkelkeuze klinkt goed.”

Hij wees er ook op dat reeds bestaande hart- en vaatziekten als risicofactor voor een beursintroductie iets was dat snorkelaars deelden met duikers – wat de waarde van een duikmedicijn benadrukte – en was van mening dat het concept van veranderingen in de longen die optreden met de hoogte van de cabinedruk kan ook een factor zijn die relevant is voor duikers, en zou verder onderzocht moeten worden.

Duikarts Ian Sibley-Calder, de medisch adviseur van DIVER, was het hiermee eens.

“Het mechanisme van negatieve druk klopt, en de theorie van langdurige vliegreizen die aanleiding geven tot veranderingen in de permeabiliteit verdient verder onderzoek, als dat nog niet is gedaan,” zei hij.

“Er moet ook naar de weerstand in snorkels worden gekeken – misschien is het tijd voor een meer gereguleerde productie, in lijn met drukmetingen bij tweede trappen voor duiken.

“De parallellen met de beursintroductie in de duiksport zijn opvallend”, aldus dr. Sibley-Calder. "Het zou interessant zijn geweest om ook naar de incidentie van hypertensie bij de sterfgevallen te kijken."

“Er is duidelijk een enorm probleem, maar voor mij is de oorzaak nog steeds onduidelijk”, vatte dr. Watts samen. “Net als bij al deze dingen is het waarschijnlijk multifactorieel.”

Het zou informatief kunnen zijn om vergelijkbare incidentiestudies in andere delen van de wereld uit te voeren, maar zoals hij opmerkte, ligt het probleem met dergelijke onderzoeken in het verkrijgen van betrouwbare gegevens over het totale aantal deelnemers. “We kennen misschien het aantal doden, maar we kunnen het risico niet berekenen als we de noemer niet kennen: het aantal duikers.”

Plotseling begin Immersief longoedeem bij snorkelaars komt mogelijk net zo vaak voor, of vaker, dan accidentele aspiratie, concludeert de voorlopige Snorkel Safety Study.

In dat geval moeten wij duikers, die vaak ook snorkelen tijdens oppervlakte-intervallen of tijdens oppervlaktezwemmen, inclusief snelle ontmoetingen met manta's of walvishaaien, ons ervan bewust zijn dat er risico's zijn.

Dit moeten we ook onderkennen namens familieleden of vrienden die op vakantie voor de “zachtere optie” gaan.

Snorkelen wordt doorgaans beschouwd als het ‘veiligere’ alternatief voor duiken, dus het zou een wrede wending zijn als het ademen door een slecht ontworpen buis riskanter zou blijken dan eerder werd vermoed.

Het eindresultaat is echter goed nieuws. Als beursintroducties in snorkelaars als een risico worden geaccepteerd, is dit op zijn minst een risico dat we, door middel van productontwerp en bewustzijn, kunnen oplossen.

De bevindingen van de Snorkel Safety Study kunnen gratis worden gedownload en om hun onderzoek uit te breiden zou het team het op prijs stellen om te horen van andere snorkelaars die problemen hebben ondervonden.

Doe de enquête op Snorkelveiligheidsonderzoek