DAN MEDISCH
Verklikkers tijdens een opleiding Natuurlijk had een duiker een cruciale aanwijzing kunnen krijgen, maar die werden gemist. Een jaar later waren zijn symptomen terug. Dus wat is een bleb eigenlijk? Lana Sorrell legt alles uit.
de duiker
Tijdens een recente reis naar Bonaire met zijn duikclub voltooide Rick (een pseudoniem) zijn vierde duik van de dag, wat zijn 14e duik in een driedaagse serie was, en zijn 145e duik in zijn hele leven.
Ongeveer twee jaar eerder gecertificeerd, was Rick 38 en in goede gezondheid, zonder noemenswaardige medische geschiedenis behalve wat hij als kind omschreef als ‘atletenastma’.
Het incident
Voordat hij aan zijn derde duik van de dag begon, had Rick een beklemmend gevoel op zijn borst gehad. Hij legde het neer op het eten van overgebleven pizza als lunch, en had zelfs gezegd dat hij een maagzuurremmer moest nemen.
Het ongemak op de borst verdween vanzelf tijdens de boottocht naar de duikplek, dus ging hij verder met de duik en daalde af tot een maximale diepte van 14 meter.
Rick nam tijdens de duik veel foto's en draaide zich af en toe om om in het rif te kijken.
Nadat hij na de volgende duik bovenkwam, ging Rick aan boord van de boot en merkte meteen een verandering in zijn stem op, een zere keel en gekraak onder de huid rond zijn nek.
Toen Rick een jaar eerder de tweede duik van zijn wrakduikbrevet had afgerond, was hij volledig uitgeput bovengekomen, met een brandend gevoel in zijn keel.
Nadat hij zijn uitrusting had verwijderd, had hij een verandering in zijn stem opgemerkt en wat hij omschreef als water onder de huid rond zijn nek. Andere duikers in zijn groep beschouwden zijn symptomen als slecht gas of water in de oren.
Die avond had Rick een vrij verkrijgbare pijnstiller en Benadryl ingenomen en was hij vroeg naar bed gegaan.
De volgende ochtend waren alle symptomen verdwenen en hij had de laatste twee duiken van de cursus zonder problemen voltooid.
De diagnose
Een arts van het plaatselijke ziekenhuis op Bonaire voerde een volledig neurologisch onderzoek uit bij Rick en stelde de diagnose pulmonaal barotrauma (drukletsel aan de longen) en subcutaan emfyseem (lucht onder de huid).
De röntgenfoto van de thorax was niets bijzonders. De dokter constateerde geen complicaties afgezien van het onderhuidse emfyseem in de nek, dat de luchtwegen niet aantastte. Daarom diende hij high-flow zuurstof toe en liet Rick terugkeren naar zijn resort.
Een CT-scan de volgende dag onthulde een overvloed aan mediastinale lucht rond het hart, de longen en in de nek. Het vertoonde ook minstens twee grote “blaasjes” (cystische luchtzakken) in de bovenste delen van Rick’s longen. Hij keerde dagelijks terug naar het ziekenhuis, zodat artsen zijn voortgang konden volgen.
Vanwege het risico op een pneumothorax tijdens vliegreizen werd Rick twee dagen na het incident opgenomen in het ziekenhuis om zes uur lang 100% zuurstof in te ademen. De dokter nam deze agressieve maatregelen om het herstel van Rick te bespoedigen en hem in staat te stellen met zijn groep naar huis te reizen.
Een vervolg-CT-scan drie dagen na het incident (en één dag voor zijn geplande vertrek) liet dezelfde blaasjes zien als voorheen, maar veel minder extra-alveolaire lucht in het mediastinum.
Na overleg met longspecialisten zowel lokaal als in de VS gaf de behandelend arts Rick toestemming om met zijn groep naar huis te vliegen.
Discussie
Pulmonale barotrauma treedt meestal op aan het einde van een duik, wanneer opgesloten gas ervoor zorgt dat de longblaasjes (luchtzakjes in de longen) tijdens het opstijgen uitzetten en uiteindelijk scheuren als de normale uitademing wordt belemmerd door het inhouden van de adem of een longprobleem.
Gas uit een gescheurde long kan naar een of meer van de vier plaatsen lekken:
- Het gebied rond het hart (pneumomediastinum, ook bekend als mediastinaal emfyseem)
- De pleurale ruimte tussen de longen en de borstwand (pneumothorax)
- De bloedbaan (arteriële gasembolie [AGE])
- Onder de huid rond het bovenste deel van de borst en nek (subcutaan emfyseem)
Het risico op longbarotrauma is groter bij mensen met blaasjes in hun longen. Blaasjes zijn abnormale, ballonachtige luchtzakjes die meestal worden veroorzaakt door een ontsteking, die de dunne wanden vernietigt die de longblaasjes scheiden.
Hoewel deze vaak voorkomen bij rokers, worden ze ook aangetroffen bij niet-rokers. Blaasjes blazen de lucht langzaam leeg vanwege hun dunne, niet-elastische wand. Bij het uitademen tijdens het opstijgen kan er druk worden opgebouwd, waardoor een breuk kan ontstaan.
Mensen met blaasjes lopen ook risico op een spontane pneumothorax (ingeklapte long). Degenen met een voorgeschiedenis van spontane pneumothorax worden automatisch gediskwalificeerd voor duiken vanwege het hoge risico op longbarotrauma.
Er bestaat een consensus onder duikartsen dat, ondanks het feit dat de longen normaal lijken door testen of beeldvorming, iemand met een voorgeschiedenis van spontane pneumothorax onder geen enkele omstandigheid mag duiken.
Het longbarotrauma van Rick manifesteerde zich als een pneumomediastinum, waarvan het belangrijkste symptoom een substernale pijn of een beklemmend gevoel op de borst is.
Dit is waarschijnlijk wat Rick voelde vóór zijn derde duik. Af en toe kan een duiker scherpe pijn in de schouders, rug of nek ervaren die verergerd kan worden door diep ademhalen, slikken, beweging van de nek of romp, hoesten of plat liggen.
Stemveranderingen, zoals de Donald Duck-stem die het gevolg is van het inademen van helium, komen ook vaak voor.
Het knetterende gevoel dat Rick onder de huid rond zijn nek beschreef, staat bekend als onderhuidse crepitatie (raspen of ratelen). De lucht zat vast onder de huid toen deze uit de borstholte ontsnapte en in de zachte weefsels van de nek terechtkwam.
Adem inhouden, snel opstijgen en bepaalde longziekten kunnen longbarotrauma veroorzaken, waarvan het risico groter is bij longziekten zoals astma (indien niet optimaal behandeld) vanwege het risico op bronchospasme en/of obstructie van de luchtwegen.
Longlittekens of -ontsteking veroorzaakt door sarcoïdose of interstitiële fibrose verhinderen een goede gasuitwisseling en verhogen het risico op longbarotrauma.
Bovendien lopen mensen die eerder een spontane pneumothorax of pneumomediastinum hebben gehad een verhoogd risico. Over het algemeen wordt iedereen met longaandoeningen die het risico op longbarotrauma kunnen vergroten, geadviseerd om duiken te vermijden.
Voor mensen met onderliggende longziekten neemt het risico op longbarotrauma toe bij snelle opstijgingen, vooral als deze dicht bij het oppervlak worden uitgevoerd, waar de relatieve drukveranderingen het grootst zijn.
Duikdokters raden aan dat iedereen die een longbarotrauma heeft gehad, zich goed laat onderzoeken voordat hij weer gaat duiken. Helaas herkende Rick zijn symptomen niet tijdens de opleiding duikt een jaar eerder vanwege onderhuids emfyseem, dus ging verder met duiken zonder met een arts te praten.
Gelukkig voor hem herkende hij zijn symptomen na het tweede voorval en werd hij op de juiste manier behandeld. Sindsdien is hij teruggekeerd naar het duiken na twee succesvolle operaties om de blaasjes te corrigeren.
VRAAG DAN’S EXPERTS
Waarom kon ik mijn reserveonderdeel niet gebruiken als ik een gewonde duiker in het water beademde? regelaarde purge-knop? Dat lijkt mij gemakkelijker dan proberen een portemonnee te beheren maskeren.
Gebruik de ontluchtingsknop van a regelaar De tweede fase is vele malen voorgesteld, maar de voordelen die het lijkt te bieden wegen niet op tegen de potentiële risico's en complicaties.
Indien de regelaar het mondstuk zich nog niet in de mond van een niet-reagerende duiker bevindt; proberen dit te vervangen kan moeilijk en tijdrovend zijn. Zonder een goede afdichting en een manier om de neusgaten van de duiker af te sluiten, zullen alle pogingen om te ventileren niet succesvol zijn.
Zelfs als het mondstuk met succes in de mond van de duiker kan worden geplaatst, bestaat het risico dat het de ontspannen tong naar de achterkant van de keel duwt en de luchtweg blokkeert.
Als het mondstuk in de mond van de duiker bleef of werd geplaatst zonder de luchtwegen te blokkeren, zou de volgende uitdaging het toedienen van lucht zijn.
Purge-knoppen hebben geen echte regelgevende mogelijkheden. Ze onderdrukken in feite de functie van de tweede trap, namelijk het verlagen van gas van de middendruk naar de omgevingsdruk, en leveren zo rechtstreeks gas van de middendruk af vanuit de eerste trap. Het toedienen van ademgas aan de longen met een te hoge druk kan deze overmatig opblazen, wat mogelijk tot ernstig letsel kan leiden.
Als de luchtweg van de duiker niet in een open positie wordt gehouden, kan het ademgas dat door de purge-knop wordt afgegeven in de maag worden gedrukt, waardoor de maag opzwelt. Hierdoor loopt de duiker het risico op regurgitatie, wat de luchtwegen verder kan aantasten en tot aspiratie kan leiden.
Beademing toedienen met behulp van een zak-maskeren of een vergelijkbare methode geeft voelbare feedback via drukveranderingen die nodig zijn om de longen te ventileren, terwijl het geven van beademingen met de spoelklep deze belangrijke feedback elimineert.
Het gebruik van een purge-valve sluit bovendien de mogelijkheid uit om het gas aan te vullen met 100% zuurstof.
Reddingsmethoden die momenteel worden onderwezen door opleiding bureaus zijn het resultaat van jarenlange praktijkervaring. Spoelkleppen zijn nooit ontworpen om als reddingsuitrusting te functioneren. Vertrouw bij het beademen van een gewonde duiker op gevestigde methoden.
