Een specialist in hyperbare geneeskunde zal naar verwachting in Malta strafrechtelijk worden vervolgd in verband met de dood van de in het Verenigd Koninkrijk wonende Poolse duiker Krzysztof Białecki in juli.
De conclusies van een gerechtelijk onderzoek naar het dodelijke ongeval zijn gerapporteerd door de Times of Malta, waarin staat dat de consultant een gevangenisstraf van maximaal vier jaar en een boete van ongeveer £ 10,000 kan krijgen als hij schuldig wordt bevonden aan onopzettelijke doodslag.
Białecki, 48, was een van de twee leden van de Poolse duikclub Duik ontdekkingsreizigers die op 6 juli overleed. Hij was Dominik Dubaj gaan helpen, die in de problemen was gekomen toen ze de 65 meter diepe Le Polynesien wrak. Dubaj ging in een ongecontroleerde stijging en beide mannen eindigden met snelle stijgingen en misten veiligheidsstops, zoals gemeld on Divernet.
Bij aankomst in het Mater Dei-ziekenhuis bij Valletta werd Dubaj dood verklaard. Hij bleek een gasembolie in de hersenslagader en een longbarotrauma te hebben opgelopen als gevolg van de beklimming.
Bialecki, die naar verluidt bij bewustzijn en alert was, leek aanvankelijk vooruitgang te boeken tijdens de behandeling voor decompressieziekte (DCI) in de hyperbare kamer, maar hij kreeg later een hartstilstand en overleed om 7.10 uur die avond.
Onderzoeksresultaten
Het gerechtelijk onderzoek, geleid door magistraat Joe Mifsud, concludeerde dat er tijdens de duik zelf geen sprake was van nalatigheid van organisator Diveshack Scuba School, een PADI 5* IDC en Tec Rec duikcentrum in Sliema, of van de andere vijf duikers in de clubgroep. Zij werden geacht alle passende maatregelen in de noodsituatie te hebben genomen.
Er werd echter een reeks kritieke fouten gevonden in het ziekenhuis. De nog naamloze duik- en hyperbare geneeskunde-consultant had het pand voor een "lange periode" in de middag verlaten, waardoor Bialecki onder de hoede was van een junior die "nog steeds een opleiding volgde en dus slecht was toegerust om complicaties aan te pakken en belangrijke behandelbeslissingen te nemen".
De stagiair had de instructie gekregen om telefonisch contact te onderhouden met de consultant en geen belangrijke beslissingen zelfstandig te nemen.
Om 6.20 uur had Bialecki zijn zuurstofmasker verwijderd en klaagde over toegenomen buikpijn en kortademigheid. De stagiair had de consultant telefonisch ingelicht en gevraagd om een anesthesist te bellen ter voorbereiding op reanimatie, maar het verzoek werd afgewezen. Białecki had om 6.31 uur een hartstilstand gehad, waarop het reanimatieteam werd gewaarschuwd.
De specialist arriveerde pas om 6.42 uur, maar toen werd al gemeld dat Bialecki's toestand kritiek was en hij overleed 38 minuten later.
Uit het onderzoek bleek dat de adviseur had toegegeven niet op de hoogte te zijn van de maximale diepte waarop de duikers opereerden. Hij ging ervan uit dat deze niet meer dan 50 meter bedroeg. Dit had tot fouten in de voorgeschreven behandeling kunnen leiden.
De arts zou de toestand van Białecki ook telefonisch verkeerd hebben gediagnosticeerd. Hij vermoedde eerder zuurstofvergiftiging dan DCI.
Tijdens de eerste behandeling in de kamer gingen de lagedrukventielen niet goed open, waardoor Białecki moeite had met ademhalen. Nadat het probleem was opgelost, werd er geen compensatie verleend voor die gecompromitteerde fase van de behandeling, wat resulteerde in een grotere stikstofbelasting in zijn bloed en een verergering van zijn toestand.
De arts had geadviseerd om Bialecki te injecteren met het kalmeringsmiddel Ativan, ook al was dat alleen in tabletvorm verkrijgbaar. En hoewel Bialecki om 1 uur twee pillen van 5.10 mg Ativan had gekregen, ging de arts ervan uit dat er geen pillen waren toegediend.
Kritieke momenten
De consulent was geschorst in afwachting van de uitkomst van het gerechtelijk onderzoek, dat tot de conclusie kwam dat zijn afwezigheid tijdens kritieke momenten en het vertrouwen op een stagiair hadden bijgedragen aan de dood van Białecki, terwijl de behandeling van de duiker zo slecht was uitgevoerd dat er sprake was van nalatigheid.
De dood van Bialecki zou de eerste keer in bijna 40 jaar zijn dat een duiker bij bewustzijn is overleden op een hyperbare afdeling.
Volgens de krant is de adviseur 43 jaar oud, heeft hij duikgeneeskunde gestudeerd in Zuid-Afrika en het Verenigd Koninkrijk en treedt hij op als getuige-deskundige bij duikincidenten.
STIJGENDE VRAAG: Er is een toename gemeld in het aantal duikbehandelingen op de hyperbare afdeling Mater Dei, evenals op Malta's andere afdeling in het Gozo General Hospital. Times of Malta. Mater Dei heeft dit jaar tot nu toe 57 duikers behandeld, zo meldde het bedrijf vorige week, waarmee het zijn jaarlijkse gemiddelde van 50 al heeft overtroffen. Gozo heeft gemiddeld 30 duikers per jaar.
Dr. Stephen Muscat, voormalig hoofdconsultant bij Mater Dei, merkte op dat "Malta snel een mekka voor technisch duiken aan het worden is", en dat dit een factor was waardoor duikers vatbaarder werden voor ongelukken.
Ook op Divernet: POTCONSULTANT GESCHORST NA DOOD VAN DUIKER IN MALTA, MALTA DODELIJKE VALLEN WAREN VAN DE GROOTSTE POOLSE DUIKCLUB VAN HET VK, BRITSE DIVE-PRO KOMT REDDING IN MALTA, DUIKER STERFT, 17 GERED OP WINDERIGE KUSTDUIKPLAATS IN MALTA
